濟寧市兗州區

“十四五”醫療保障事業發展規劃

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。為推進“十四五”期間醫療保障制度改革持續深化，不斷增強醫療保障事業保障能力、發展活力，特制定本規劃，規劃期為2021—2025年。

一、“十三五”期間醫療保障事業發展主要成就

（一）機構改革順利落地。根據機構改革總體安排，2019年1月區醫療保障局掛牌成立，將原區人力資源和社會保障局的城鄉居民基本醫療保險、職工醫療保險、生育保險職責，區民政局的醫療救助職責，原區衛生和計劃生育局的藥械集中采購監督管理相關職責，原區物價局的藥品和醫療服務價格管理職責等劃轉到我局，各項工作實現了無縫銜接、高效運轉。

（二）醫保業務持續健康發展。“十三五”期間醫保經辦各項業務持續健康發展，主要有以下幾個特點：

1.參保覆蓋面持續穩定，參保人員結構不斷優化。2020年，參加居民醫療保險387152人，比2015年（396966）減少9814人；2020年，參加職工基本醫療保險134597人，比2015年（114315）增加20282人。

2.基金收入規模擴大。2020年居民醫保基金收入30972.16萬元，比2015年（19054.37萬元）增長62.55%，居民個人繳費由2015年每人100元增長至2020年250元，財政補助由2015年每人350元增長至550元。2020年職工基本醫療保險收入43649.07萬元，比2015年（29583.25萬元）增長47.55%。

3.享受待遇人次和醫保支付持續增加。2020年參加居民醫保人員住院56665人次，比2015年（62102人次）減少9.56%；醫保支付24779.40萬元，比2015年（12989.48萬元）增長90.77%。2020年參加職工基本醫療保險人員住院26735人次，比2015年（25805）增長3.6%；醫保支付45219.31萬元，比2015年（27656.8萬元）增長63.5%。

（三）一批醫保新政得到落實。先后啟動實施了居民普通門診統籌、“兩病”門診、職工長期護理險、國家談判藥品集采等業務，落實了居民大病保險待遇提升、苯丙酮酸尿癥患者待遇提升和建檔立卡貧困人口、重度殘疾人、殘疾兒童、嚴重精神障礙患者傾斜政策，醫療保險保障能力進一步提升。

（四）醫療救助效能明顯提升。積極推進醫療救助流程再造，2019年7月實現了建檔立卡貧困人口醫療救助“一站式”結算。2020年啟動貧困人口醫療救助“四個一”工程，并納入區政府為民實事項目，2020年4月全區18家定點醫療機構全部開通，該系統覆蓋全區精準扶貧、低保、特困、孤兒、60年代精減退職人員共約15000人，所有貧困人口就醫結算實現報銷、救助和再救助“一單式”結算，切實減輕了貧困人口就醫支出壓力。

（五）基金監管體系更加完善。進一步充實配強監管執法隊伍，建立了多部門聯勤執法工作機制，成立了案件審理委員會，持續開展打擊欺詐騙保維護基金安全專項行動和專項治理、專項檢查活動，完善了內部稽核、電話隨訪等日常制度，建立了“雙隨機、一公開”工作機制，實現了監督檢查常態化、規范化。

（六）醫保服務不斷創新。區醫保局始終把優化醫保經辦服務作為工作重點，扎實推進流程再造創新，服務窗口率先實施了“一窗通辦”模式，我區醫保服務“零號窗口”經驗在“學習強國”平臺推廣，由人民醫院率先試點的生育保險、生育津貼“零跑腿”的做法在全市推廣，醫保服務“微創新”的做法在全省進行了推廣，醫保經辦窗口榮獲全省首批醫保經辦服務標準化示范窗口。

二、醫療保障事業面臨的形勢和存在的問題

（一）宏觀環境方面。2020年中共中央、國務院出臺了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，對加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系提出了新的更高要求，當前基層醫療保障工作體系、工作網絡、人員隊伍、能力素質還存在不平衡不充分的問題。

（二）制度體系方面。一方面，對照優化營商環境，深化“放管服”改革的要求，在經辦服務領域存在思想解放程度不夠、創新力度不大、創新能力不足的問題；另一方面，對標健全嚴密有力的基金監管機制和行政監督規范化建設要求，還存在執法力量薄弱、監管手段滯后的問題。同時，還存在籌資渠道單一、支付方式落后等方面的問題。

（三）社會需求方面。一方面，隨著醫學診療技術不斷發展和醫藥研發步伐加快，醫療領域新技術、新設備、新藥品、新耗材不斷大量應用于臨床并納入醫保目錄，醫療費用持續攀升將成為長期趨勢，對醫保基金支出造成一定壓力。另一方面，隨著醫保政策宣傳不斷深入和醫保政策不斷優化，群眾參保意識增強，對醫療保障的信賴性也不斷增強，對醫療保障的期待值不斷提升，為進一步優化醫保經辦服務質量、探索社會力量參與經辦服務、建立共建共治共享的醫保社會治理格局提出了新的課題。

三、“十四五”醫療保障事業發展規劃

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快推進覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系建設，完善體系、健全機制、提升服務，增強醫療保障的協調性、普惠性、便捷性、公平性，使參保群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本思路。“十四五”期間，區醫療保障事業發展的基本思路是：以深化醫療保障制度改革為統領，堅持應保盡保、保障基本，基本醫療保障依法覆蓋全民，織密筑牢全民醫療保障網；堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求。根據國家、省、市醫保政策改革進展情況，逐步推廣基本醫療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復合付費醫保支付機制，以DIP付費方式改革為重點，穩步推行藥械集中帶量采購，不斷推進醫療保障基金監管長效機制建設，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，不斷降低醫療機構的醫療投入成本，減輕參保群眾的就醫負擔。

（三）重點工作。“十四五”期間，區醫療保障事業發展以深化醫療保障制度改革為統領，重點圍繞五個領域實施：

1.落實基本醫療保險制度

（1）執行基本醫療保險制度，執行國家基本醫療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內涵、待遇邊界、政策調整的權限、決策制定的程序，不斷規范醫療保險經辦流程，逐步完善與社會經濟發展相適應的城鄉醫療保險制度。

（2）推行補充醫療保險制度。執行職工補充醫療保險和城鄉居民大病保險制度，健全補充醫療保險與基本醫療保險的待遇銜接機制。

（3）落實城鄉醫療救助政策。完善優化醫療救助經辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。建立部門間信息共享、醫療救助對象精準識別和救助機制，將醫療救助資金納入財政預算。結合省、市政策規定及變化，細化“十四五”期間醫療救助支持健康扶貧政策，確保平穩過渡和有效銜接。

2.全面落實基金籌資相關政策

（1）認真執行籌資相關政策，積極完成上級下達的籌資目標任務,完善長期護理保險單位、個人、財政補助、社會捐贈等多渠道籌資機制。

（2）加強醫療保險基金預算管理，完善醫保基金預算編制和管理辦法，樹立預算在基金管理中的核心地位，完善預算執行分析報告制度，提高預算編制質量，增強預算執行約束力，實現醫保基金安全運行可持續。

（3）加強對基金運行的動態監控和風險預警。按照省、市醫保部門基金風險定期評估相關文件規定，對存在風險進行分析評估，對醫保基金運行進行實時監控和預警；對存在的風險進行通報，提出應對風險的建議措施并及時向上級醫保部門報告。　　

3.跟進落實醫保支付政策動態改革

（1）監督指導協議定點醫療機構嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療服務項目。

（2）執行醫保總額控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫保付費政策，按照省市醫保部門總體安排，穩步推進DIP 付費方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的 DRG 付費，發揮醫保支付的激勵約束作用。

（3）執行醫保協議管理。執行基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請。將符合條件的醫藥機構納入醫保協議管理范圍，支持“互聯網+”等新服務模式發展。進一步優化定點醫藥機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和費用控制考核評價，完善定點醫藥機構退出機制。

（4）探索“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，構建城鄉居民和貧困家庭共享優質醫保服務新格局。　

4.完善醫療保障基金監管體系

（1）加強醫保基金監管隊伍建設。努力引入知識化、專業化的人才，打造專業化的醫保基金監管執法隊伍，提升依法依規監管能力。不斷強化社會力量監管作用，強化社會監督。

（2）完善創新基金監管方式。建立基金監管檢查常態機制，逐步推進大數據等智能監管系統加強對醫療機構的監管，改變依賴于事后監管，事后審計的模式，對醫保服務行為事前進行預防、事中進行監管、事后進行核實，實現對定點醫療機構醫保服務行為全程監控。

（3）推進醫保信用評價管理機制建設。逐步構建醫保信用評價結果與醫院的年終考核、醫保費用結算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。

（4）加強對欺詐騙保行為的打擊力度。堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯合執法，嚴厲懲處各類欺詐騙保行為。 　　

5.提升醫療保障服務能力和水平

（1）建立健全醫保經辦服務體系。按照打造人民滿意的醫保公共服務的目標，形成區、鎮（街道）、村（社區）三級醫保經辦服務體系，大力推動醫保經辦服務下沉，發揮鎮（街道）作為服務城鄉居民的區域中心作用，將參保登記繳費、信息查詢及變更、異地就醫備案、零星（手工）報銷初審等業務下放鎮（街道）一級辦理，鼓勵有條件的鎮（街道）下放至村（社區）一級辦理。

（2）推進醫保服務標準化建設，不斷優化醫保經辦服務體系和醫療機構醫療保障服務體系，加快醫療保障服務工作標準化、規范化建設，推行醫保經辦服務事項清單管理，2021年底前，實現全區醫保經辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環節、服務標準“六統一”，并適時調整更新。按照服務質量最優、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求辦理服務事項。

（3）深入推進異地就醫結算，不斷擴大異地就醫結算醫療機構數量，2022年底前，全區所有定點醫院能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務。持續推進定點醫療機構和零售藥店實現“一卡通行”。進一步提升醫保電子憑證覆蓋率，2021年實現定點藥店全覆蓋，2022年實現符合條件的定點醫療機構全覆蓋，2025年全區參保群眾激活率不低于80%。

（4）加強醫保人才隊伍建設，打造醫保領域“四有”干部隊伍（理論學習能力、落實能力、創新能力、依法行政能力）。加強醫保領域從業人員的醫保政策、業務培訓，通過提升業務能力和綜合水平，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。

【一圖看懂】【一圖看懂】濟寧市兗州區“十四五”醫療保障事業發展規劃(2021-2025年)