濟(jì)寧市兗州區(qū)

“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為推進(jìn)“十四五”期間醫(yī)療保障制度改革持續(xù)深化，不斷增強(qiáng)醫(yī)療保障事業(yè)保障能力、發(fā)展活力，特制定本規(guī)劃，規(guī)劃期為2021—2025年。

一、“十三五”期間醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展主要成就

（一）機(jī)構(gòu)改革順利落地。根據(jù)機(jī)構(gòu)改革總體安排，2019年1月區(qū)醫(yī)療保障局掛牌成立，將原區(qū)人力資源和社會(huì)保障局的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，區(qū)民政局的醫(yī)療救助職責(zé)，原區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局的藥械集中采購監(jiān)督管理相關(guān)職責(zé)，原區(qū)物價(jià)局的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)等劃轉(zhuǎn)到我局，各項(xiàng)工作實(shí)現(xiàn)了無縫銜接、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）醫(yī)保業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展。“十三五”期間醫(yī)保經(jīng)辦各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1.參保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)定，參保人員結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。2020年，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)387152人，比2015年（396966）減少9814人；2020年，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)134597人，比2015年（114315）增加20282人。

2.基金收入規(guī)模擴(kuò)大。2020年居民醫(yī)保基金收入30972.16萬元，比2015年（19054.37萬元）增長(zhǎng)62.55%，居民個(gè)人繳費(fèi)由2015年每人100元增長(zhǎng)至2020年250元，財(cái)政補(bǔ)助由2015年每人350元增長(zhǎng)至550元。2020年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入43649.07萬元，比2015年（29583.25萬元）增長(zhǎng)47.55%。

3.享受待遇人次和醫(yī)保支付持續(xù)增加。2020年參加居民醫(yī)保人員住院56665人次，比2015年（62102人次）減少9.56%；醫(yī)保支付24779.40萬元，比2015年（12989.48萬元）增長(zhǎng)90.77%。2020年參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員住院26735人次，比2015年（25805）增長(zhǎng)3.6%；醫(yī)保支付45219.31萬元，比2015年（27656.8萬元）增長(zhǎng)63.5%。

（三）一批醫(yī)保新政得到落實(shí)。先后啟動(dòng)實(shí)施了居民普通門診統(tǒng)籌、“兩病”門診、職工長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)、國家談判藥品集采等業(yè)務(wù)，落實(shí)了居民大病保險(xiǎn)待遇提升、苯丙酮酸尿癥患者待遇提升和建檔立卡貧困人口、重度殘疾人、殘疾兒童、嚴(yán)重精神障礙患者傾斜政策，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力進(jìn)一步提升。

（四）醫(yī)療救助效能明顯提升。積極推進(jìn)醫(yī)療救助流程再造，2019年7月實(shí)現(xiàn)了建檔立卡貧困人口醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。2020年啟動(dòng)貧困人口醫(yī)療救助“四個(gè)一”工程，并納入?yún)^(qū)政府為民實(shí)事項(xiàng)目，2020年4月全區(qū)18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通，該系統(tǒng)覆蓋全區(qū)精準(zhǔn)扶貧、低保、特困、孤兒、60年代精減退職人員共約15000人，所有貧困人口就醫(yī)結(jié)算實(shí)現(xiàn)報(bào)銷、救助和再救助“一單式”結(jié)算，切實(shí)減輕了貧困人口就醫(yī)支出壓力。

（五）基金監(jiān)管體系更加完善。進(jìn)一步充實(shí)配強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，建立了多部門聯(lián)勤執(zhí)法工作機(jī)制，成立了案件審理委員會(huì)，持續(xù)開展打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全專項(xiàng)行動(dòng)和專項(xiàng)治理、專項(xiàng)檢查活動(dòng)，完善了內(nèi)部稽核、電話隨訪等日常制度，建立了“雙隨機(jī)、一公開”工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督檢查常態(tài)化、規(guī)范化。

（六）醫(yī)保服務(wù)不斷創(chuàng)新。區(qū)醫(yī)保局始終把優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)作為工作重點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)流程再造創(chuàng)新，服務(wù)窗口率先實(shí)施了“一窗通辦”模式，我區(qū)醫(yī)保服務(wù)“零號(hào)窗口”經(jīng)驗(yàn)在“學(xué)習(xí)強(qiáng)國”平臺(tái)推廣，由人民醫(yī)院率先試點(diǎn)的生育保險(xiǎn)、生育津貼“零跑腿”的做法在全市推廣，醫(yī)保服務(wù)“微創(chuàng)新”的做法在全省進(jìn)行了推廣，醫(yī)保經(jīng)辦窗口榮獲全省首批醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化示范窗口。

二、醫(yī)療保障事業(yè)面臨的形勢(shì)和存在的問題

（一）宏觀環(huán)境方面。2020年中共中央、國務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，對(duì)加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系提出了新的更高要求，當(dāng)前基層醫(yī)療保障工作體系、工作網(wǎng)絡(luò)、人員隊(duì)伍、能力素質(zhì)還存在不平衡不充分的問題。

（二）制度體系方面。一方面，對(duì)照優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，深化“放管服”改革的要求，在經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域存在思想解放程度不夠、創(chuàng)新力度不大、創(chuàng)新能力不足的問題；另一方面，對(duì)標(biāo)健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制和行政監(jiān)督規(guī)范化建設(shè)要求，還存在執(zhí)法力量薄弱、監(jiān)管手段滯后的問題。同時(shí)，還存在籌資渠道單一、支付方式落后等方面的問題。

（三）社會(huì)需求方面。一方面，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)不斷發(fā)展和醫(yī)藥研發(fā)步伐加快，醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品、新耗材不斷大量應(yīng)用于臨床并納入醫(yī)保目錄，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升將成為長(zhǎng)期趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)保基金支出造成一定壓力。另一方面，隨著醫(yī)保政策宣傳不斷深入和醫(yī)保政策不斷優(yōu)化，群眾參保意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保障的信賴性也不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療保障的期待值不斷提升，為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量、探索社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)、建立共建共治共享的醫(yī)保社會(huì)治理格局提出了新的課題。

三、“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，加快推進(jìn)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，完善體系、健全機(jī)制、提升服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)性、普惠性、便捷性、公平性，使參保群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本思路。“十四五”期間，區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以深化醫(yī)療保障制度改革為統(tǒng)領(lǐng)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，織密筑牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅(jiān)持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求。根據(jù)國家、省、市醫(yī)保政策改革進(jìn)展情況，逐步推廣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制下的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)醫(yī)保支付機(jī)制，以DIP付費(fèi)方式改革為重點(diǎn)，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（三）重點(diǎn)工作。“十四五”期間，區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展以深化醫(yī)療保障制度改革為統(tǒng)領(lǐng)，重點(diǎn)圍繞五個(gè)領(lǐng)域?qū)嵤?/p>

1.落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

（1）執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，不斷規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，逐步完善與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（2）推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。執(zhí)行職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇銜接機(jī)制。

（3）落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。完善優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對(duì)患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。建立部門間信息共享、醫(yī)療救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和救助機(jī)制，將醫(yī)療救助資金納入財(cái)政預(yù)算。結(jié)合省、市政策規(guī)定及變化，細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。

2.全面落實(shí)基金籌資相關(guān)政策

（1）認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成上級(jí)下達(dá)的籌資目標(biāo)任務(wù),完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)單位、個(gè)人、財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資機(jī)制。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保基金預(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全運(yùn)行可持續(xù)。

（3）加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。按照省、市醫(yī)保部門基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估相關(guān)文件規(guī)定，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行通報(bào)，提出應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的建議措施并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)告。　　

3.跟進(jìn)落實(shí)醫(yī)保支付政策動(dòng)態(tài)改革

（1）監(jiān)督指導(dǎo)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目。

（2）執(zhí)行醫(yī)保總額控制、病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)政策，按照省市醫(yī)保部門總體安排，穩(wěn)步推進(jìn)DIP 付費(fèi)方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的 DRG 付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。

（3）執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議管理。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”等新服務(wù)模式發(fā)展。進(jìn)一步優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

（4）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新格局。　

4.完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系

（1）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)。努力引入知識(shí)化、專業(yè)化的人才，打造專業(yè)化的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。不斷強(qiáng)化社會(huì)力量監(jiān)管作用，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

（2）完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。建立基金監(jiān)管檢查常態(tài)機(jī)制，逐步推進(jìn)大數(shù)據(jù)等智能監(jiān)管系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，改變依賴于事后監(jiān)管，事后審計(jì)的模式，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為事前進(jìn)行預(yù)防、事中進(jìn)行監(jiān)管、事后進(jìn)行核實(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為全程監(jiān)控。

（3）推進(jìn)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制建設(shè)。逐步構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的年終考核、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤的銜接機(jī)制，積極推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。

（4）加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度。堅(jiān)持“零容忍”，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處各類欺詐騙保行為。 　　

5.提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平

（1）建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)，形成區(qū)、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，發(fā)揮鎮(zhèn)（街道）作為服務(wù)城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，將參保登記繳費(fèi)、信息查詢及變更、異地就醫(yī)備案、零星（手工）報(bào)銷初審等業(yè)務(wù)下放鎮(zhèn)（街道）一級(jí)辦理，鼓勵(lì)有條件的鎮(zhèn)（街道）下放至村（社區(qū)）一級(jí)辦理。

（2）推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)體系，加快醫(yī)療保障服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理，2021年底前，實(shí)現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”，并適時(shí)調(diào)整更新。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求辦理服務(wù)事項(xiàng)。

（3）深入推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，2022年底前，全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)院能夠提供包括門診費(fèi)用在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)“一卡通行”。進(jìn)一步提升醫(yī)保電子憑證覆蓋率，2021年實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店全覆蓋，2022年實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，2025年全區(qū)參保群眾激活率不低于80%。

（4）加強(qiáng)醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)，打造醫(yī)保領(lǐng)域“四有”干部隊(duì)伍（理論學(xué)習(xí)能力、落實(shí)能力、創(chuàng)新能力、依法行政能力）。加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域從業(yè)人員的醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過提升業(yè)務(wù)能力和綜合水平，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。

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